Dermatitis por Malassezias en el Perro

Didier-Noël Carlotti - Francia

Traducción: Jorge Nealon

 

La Malassezia pachydermatis (Pytirosporum canis) es una levadura comensal lipofílica que frecuentemente se aísla del canal auditivo externo y de la piel de perros sanos. Hay factores cutáneos o inmunológicos que permiten su multiplicación y el desarrollo de su patogenicidad. Estos hechos se conocen desde los años setenta.

Etiología y patogénesis

El género Malassezia incluye seis especies de levaduras lipodependientes y la Malassezia pachydermatis que es lipofílica pero no lipodependiente. La reproducción de las Malassezias es asexual con brote unipolar. Esto le da una forma típica (parecida a una huella o un cacahuete). Su tamaño es pequeño (2 a 7 µm); ellas no forman pseudomicelos. Los cultivos que se desarrollan en el agar glucosado de Sabouraud son redondos, convexos, y amarillentos.

Usando varias técnicas, muchos estudios han demostrado que la Malassezia pachydermatis es un componente de la flora cutánea normal del perro. Alrededor del 50% de los perros sanos son portadores de esta levadura que puede encontrarse en el canal auditivo externo, en la piel (particularmente el área anal, los labios y extremidades) y el manto. La respuesta del hospedador a las levaduras incluye mecanismos de defensa no específicos (fagocitosis por neutrófilos) así como mecanismos de defensa específicos célulo-mediados. En estos últimos, las células de Langerhans presentan el antígeno que activa las células T. Estas células T se multiplican y producen linfoquinas que estimulan la fagocitosis por los macrófagos y la multiplicación de células basales epidérmicas. Esto lleva a la destrucción de las levaduras o a su remoción mecánica a través de la descamación.

Las alteraciones del microclima cutáneo o de los mecanismos de defensa de hospedador permiten a las Malassezia pachydermatis multiplicarse y volverse patogénicas. Los factores cutáneos que refuerzan la multiplicación de Malassezia incluyen:

  • Producción excesiva o modificación del sebo o cerumen.
  • Exceso de humedad.
  • Ruptura de la barrera epidérmica.
  • Pliegues cutáneos.

Estos cambios pueden deberse a causas subyacentes, de las que las siguientes son las más comunes:

  • Hipersensibilidad cutánea incluyendo dermatitis atópica.
  • Piodermia.
  • Enfermedad parasitaria cutánea, particularmente demodicosis.
  • Desórdenes endocrinos, particularmente hipotiroidismo.
  • Desórdenes en la queratinización: displasia epidérmica del West Highland White Terrier, seborrea idiopática.
  • Tratamientos con glucocorticoides o antibióticos.

Los trastornos inmunológicos (inmunidad celulo-mediada, secreción de IgA), también pueden promover el crecimiento de la población de Malassezias en la piel. Por ejemplo, la displasia epidérmica del West Highland White Terrier podría asociarse con una predisposición genética a una pobre respuesta de las células T hacia las levaduras.

Las Malassezias producen muchas enzimas (incluso lipasas y proteasas) que pueden contribuir a la inflamación cutánea a través de proteólisis, lipólisis (que altera la película lipídica cutánea), cambios del pH cutáneo, liberación de eicosanoides y activación del complemento. Además, se ha demostrado que la Malassezia pachydermatis puede jugar un papel alergénico. En aproximadamente un tercio de los perros con “dermatitis seborreica", la prueba de la piel con un extracto de Malassezia muestra reacciones de hipersensibilidad inmediatas. Los niveles de IgG específicos son mayores en los perros con dermatitis por Malassezia que en los perros normales. Hay niveles superiores de IgG específica en los perros atópicos (con o sin dermatitis por Malassezias coexistente) que en los perros no atópicos con dermatitis por Malassezias o en perros normales. Los perros con dermatitis atópica y dermatitis por Malassezias tienen un alto nivel de IgE específica, mientras que los perros atópicos tienen un nivel bajo y los perros normales no tienen ninguna IgE específica.

Epidemiología

No hay ninguna predilección por edad o sexo. Algunas razas están predispuestas a las dermatitis por Malassezia: West Highland White Terrier, Basset Hound, Dachshund, Cocker Spaniel, Poodle, Pastor alemán, Collies, Shetland, Jack Russell Terrier, Silky Terrier, Australian Terrier, Springer Spaniel y Shar Pei. La dermatitis por Malassezias es a menudo estacional (desde finales de la primavera a principios del otoño, que es el momento en el que se diagnostican a menudo las dermatitis alérgicas). Puede persistir durante el invierno. No hay ninguna indicación que la dermatitis por Malassezias sea contagiosa.

Signos clínicos

El prurito está siempre presente y es severo. Los animales se presentan con un olor fuerte a grasa rancia. Al principio de la enfermedad, hay eritema localizado o difuso, pápulas y máculas eritematosas, y un desorden queratoseborreico con descamación, costras y alopecia con un aspecto grasiento de la piel y el pelo. Las lesiones secundarias como liquenificación e hiperpigmentación aparecen rápidamente a continuación. Por ejemplo, la dermatitis por Malassezias puede localizarse en la parte ventral del cuerpo (cuello, axilas, vientre y área inguinal), cara (pabellón auricular, labios, hocico), área perianal y miembros (antebrazos, caudal de los muslos y pies). También puede generalizarse. No es raro observar una otitis externa coexistente. A veces se aprecia agrandamiento de los ganglios linfáticos, pero más a menudo no hay ningún signo general.

Diagnóstico

El diagnóstico de la dermatitis por Malassezias se basa en la historia, el examen físico, métodos complementarios de diagnóstico apropiados para demostrar la presencia de Malassezias en la piel, la respuesta a la terapia específica y por descarte de otras dermatosis.

El examen citológico puede mostrar las levaduras y permitir su semi-cuantificación. El resultado es inmediato usando un objetivo de inmersión después de teñir con azul láctico o, preferentemente, un método de tinción rápido. Pueden usarse varias técnicas citológicas: 1) improntas; 2) prueba de la cinta de acetato; 3) raspados; y 4) hisopados. Los métodos de improntas y sobre todos los de cinta de acetato parecen ser los más confiables. Deben reservarse los hisopados para el examen citológico del canal auditivo externo. El examen citológico mostrará células ovaladas o alargadas de 3 a 5 µm de diámetro, con un solo brote polar típico (forma de huellas o cacahuetes). Las levaduras pueden estar adheridas a las escamas. No es rara una reacción supurativa.

El número mínimo de levaduras que indican la posibilidad de una verdadera dermatitis por Malassezias realmente no se conoce. Algunos autores creen que son significativas incluso unas pocas levaduras mientras que otros piensan que sólo considerarían la enfermedad si hay un gran número de levaduras por campo de alto poder. Quizás el número de levaduras sea una indicación. Hay variaciones además, entre razas y sitios del cuerpo. Por último hay casos en los que un número pequeño de levaduras disparan una reacción de hipersensibilidad y en los que el criterio último será la respuesta a la terapia antifúngica.

Los cultivos fúngicos pueden mostrar la presencia de Malassezia en la piel y pelo de los perros. Para las muestras pueden usarse pelos, hisopados, placas de contacto, o técnicas de remoción con detergentes. Los medios apropiados para el cultivo de Malassezia pachydermatis son el agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol y cicloheximidina (qué mejora el crecimiento de la levadura) y el agar de Dixon modificado en el que crecen todas las especies de Malassezia. Dado que las levaduras son un componente normal de la flora cutánea del perro, un cultivo positivo tiene muy poco o ningún valor en sí mismo. Sin embargo, al igual que con otros agentes oportunistas, el número de colonias es quizás un indicio (esto es comparable con número de levaduras demostrado por examen citológico).

Los histopatología cutánea a veces pueden demostrar levaduras en la superficie de la epidermis y en los infundíbulos, particularmente en los preparados teñidos con PAP (aunque son ocasionalmente visibles en los preparados teñidos con H&E). Sin embargo, si no se las ve en la biopsia, esto no excluye su presencia. Los resultados falsos negativos pueden ser causados por una muestra de un área no infectada, pérdida del estrato córneo durante el procesamiento, etc. La histopatología cutánea es una técnica menos sensible que la citología. En cuanto a la citología, la presencia de las levaduras en la piel puede tener un significado inconstante dado que pueden descubrirse en perros normales y en perros con otras dermatosis. Por el contrario, el hallazgo de Malassezias dentro de los folículos pilosos podría indicar una real patogenicidad.

Hay hallazgos comunes en las biopsias de perros con dermatitis por Malassezias, que muestran un patrón,  incluyendo:

  • Hiperqueratosis ortoqueratótica con prominentes núcleos de paraqueratosis
  • Acantosis y espongiosis
  • Exocitosis linfocítica de la epidermis
  • Pústulas intradérmicas neutrofílicas o eosinofílicas
  • Moderada reacción inflamatoria dérmica, perivascular o difusa, con linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y frecuentemente neutrófilos, eosinófilos y mastocitos.
  • Alineamiento linear de mastocitos subepidérmicos

No son raros los signos de foliculitis bacteriana coexistente. Raramente, pueden observarse foliculitis y forunculosis asociados con la presencia de levaduras dentro de los folículos pilosos.

El desafío terapéutico es, de hecho, la mejor herramienta para confirmar que en cada caso particular las Malassezias comensales se ha vuelto patógenas, jugando un papel en el desarrollo de la dermatitis.

El diagnóstico diferencial incluye muchas dermatosis pruríticas con eritema, hiperpigmentación y seborrea incluyendo las enfermedades alérgicas de la piel, foliculitis bacteriana, demodicosis, sarna, reacción medicamentosa, acantosis nigricans idiopática, linfoma epiteliotrópico, y todas las causas de seborrea con inflamación cutánea. De hecho, los signos clínicos de las dermatitis por Malassezias son tan inconstantes que pueden imitar a muchas dermatosis. Además, la dermatitis por Malassezias es a menudo asociada con o incluso promovida por la mayoría de las dermatosis que están incluidas en sus diagnósticos diferenciales.

Tratamiento

La terapia sistémica es necesaria en muchos casos, particularmente cuando los signos clínicos son severos y cuando las lesiones son extensas. El Ketoconazol es la droga normalmente usada. Como con todos los derivados azol, el ketoconazol actúa ligando al citocromo P450 que inhibe la síntesis de ergosterol, un componente importante de la membrana celular fúngica. Esto produce alteraciones de la permeabilidad celular y actividad de varias enzimas de la membrana. El ketoconazol también tiene propiedades antiinflamatorias a través de su acción en la síntesis de leucotrienos y tiene una acción en el proceso de queratinización a través de su acción sobre el ácido retinoico. La dosis es 10 mg/kg q24h (el autor no recomienda, sin embargo, dar a un perro más de 200 mg/día, la dosis humana diaria). Se recomienda administrar la droga con alguna comida. La tolerancia es normalmente buena pero son necesarios análisis bioquímicos periódicos durante tratamientos largos. En efecto, un aumento en las transaminasas puede ser seguido por señales de intolerancia (anorexia, vómitos) debido a la toxicidad hepática. También puede usarse itraconazol (5 a 20 mg/kg todos los días o día por medio). Hasta donde sabemos, las Malassezia pachydermatis no han mostrado normalmente resistencia a los agentes antifúngicos usados contra las levaduras (derivados del azol, nistatina, anfotericina B, 5 - fluorocitosina). La griseofulvina y los derivados de la alilamina no son eficaces en el tratamiento de las Malassezias.

La terapia tópica es una alternativa al tratamiento sistémico, particularmente para las lesiones localizadas (cremas, geles, lociones, o sprays). Para las lesiones extensas, los champúes o las lociones antifúngicas son preferibles. Pueden usarse junto con la terapia sistémica, aunque no hay ninguna evidencia formal de que la combinación sea de mayor valor que el tratamiento sistémico únicamente. La terapia tópica sola no debe usarse como toque medicamentoso, pero puede utilizarse para mantener una remisión, confirmando así el diagnóstico. Los champúes que contienen miconazol (2%), clorhexidina (por lo menos 3%), una combinación de ambos (2% cada uno) y ketoconazol (2%) son los mejores mientras que los enjuagues (lociones) más apropiados son los azufrados y sobre todo el enilconazol (al 10% diluído 50 veces, es decir, al 0.2%). Los tratamientos tópicos deben administrarse dos a tres veces por semana durante dos semanas y luego una vez por semana.

El seguimiento terapéutico es muy importante. Primero, una mejoría confirma el diagnóstico. El prurito normalmente disminuye dentro de una semana, mientras que las lesiones disminuirán claramente después de dos semanas de tratamiento. La duración del tratamiento debe ser por lo menos un mes y puede llevar dos meses conseguir una recuperación completa. Normalmente la terapia se continúa durante 7 a 10 días más allá de la cura clínica. Debe tratarse vigorosamente la otitis externa para limitar el depósito fúngico (nistatina, tiabendazol, clotrimazol, miconazol, agentes limpiadores antisépticos, etc.). En los casos de piodermia superficial coexistente o excesivo crecimiento bacteriano, debe usarse simultáneamente terapia antibiótica porque la dermatitis por Malassezias es a menudo un problema secundario. Es importante diagnosticar y tratar el problema subyacente. En los casos de dermatitis por Malassezias idiopáticas, o si el control es imposible, las recaídas pueden ser prevenidas con tratamientos tópicos semanales o por la administración oral de ketoconazol uno o dos días por semana.

Conclusiones  

La dermatitis por Malassezias es una enfermedad de la piel relativamente común en los perros y puede imitar y ser secundaria a varias otras dermatosis. Debe siempre considerarse cuando la historia y los signos clínicos sean compatibles. Siempre debe hacerse un examen citológico y un tratamiento antifúngico apropiado para confirmar el diagnóstico. En todos los casos, debe considerarse una causa subyacente como alergias, ectoparasitosis, desórdenes endocrinos y/o desórdenes de queratinización. Sin embargo, indudablemente hay dermatitis por Malassezias idiopáticas ( primarias), particularmente en las razas predispuestas. El control a largo plazo de la enfermedad se obtiene a menudo tratando la causa subyacente. Un acercamiento dermatológico riguroso es necesario para lograr este propósito.