Mi paciente se muere de Parvovirus...¿Qué hago?

Dr. Luis H Tello MV, MS

Facultad de Ciencias Veterinarias

Universidad de Chile, Santiago de Chile

ltello@uchile.c

Etiología viral

         En caninos, los virus descritos como agentes etiológicos de gastroenteritis hemorrágicas incluyen: Parvovirus canino, Coronavirus canino, Rotavirus canino, Astrovirus canino, Calicivirus canino, Herpesvirus canino, Adenovirus canino y Virus del Distemper canino.

          Existen 2 tipos de Parvovirus canino:  (CPV):CPV-1 descrito en 1970 y CPV-2 descrito en 1978. Este último por mutaciones genéticas se clasificaría actualmente como CPV-2a (1980) y CPV-2b (1984). Estas variantes serían adaptaciones que les permitirían reproducirse y diseminarse más fácilmente; además de poseer periodos de incubación más cortos (4 a 5 días) y mayor patogenicidad.

         Parvovirus es uno de los virus más resistentes a condiciones ambientales extremas, pudiendo sobrevivir por más de 5 meses en material fecal, ropa, platos de comida, suelo, etc. El desinfectante que lo elimina es Hipoclorito de sodio; y es adecuada la concentración que normalmente se vende para uso doméstico o  al 5%, aplicado en soluciones de 1:30. Debe permanecer al menos 60 minutos en contacto con la superficie a desinfectar,  para asegurar su efectividad.

         Parvovirus es altamente contagioso, y la mayoría de los contagios se producen por contacto con fecas contaminadas, instrumental contaminado, contacto con pelaje de perros infectados, o por contacto con insectos o roedores, que se consideran vectores.

         En su patogenia, produce principalmente necrosis de las criptas intestinales, necrosis de tejido linfoide que genera linfopenia y en casos más severos, panleucopenia. 

         Los signos clínicos se inician con vómitos (de intensidad variable), diarrea, anorexia, deshidratación. Las fecas cambian de color gris amarillento a sanguinolentas, e incluso pueden contener sangre entera con mucus. En casos severos se presenta fiebre (40 – 41ºC) y leucopenia.

La muerte puede producirse muy rápido después del inicio de los signos clínicos y está asociada a shock hipovolémico, injuria por reperfusión, shock séptico y/o coagulación intravascular diseminada.

Tratamiento médico

         El tratamiento médico de las gastroenteritis hemorrágicas virales tiende a dar un soporte sintomático y a recuperar las pérdidas de fluidos y electrolitos.

a)     Cálculo del volumen de fluidos a administrar

Un alto porcentaje del éxito de la terapia se basa en la correcta reposición de fluidos y electrolitos, por lo tanto en la medida que se realice adecuada y prontamente, estaremos asegurando la vida de nuestro paciente.

 Para calcular el volumen de fluidos a administrar se pueden evaluar algunos parámetros clínicos como elasticidad cutánea, grado de retracción de órbitas oculares, tiempo de llene capilar, humedad de membranas mucosas, temperatura de extremidades, etc.

Porcentaje deshidratación

Signos Clínicos

< 5 %

No detectable

5 – 6 %

Leve pérdida de elasticidad cutánea

6 – 8 %

Claro retardo en el retorno del pliegue cutáneo

Leve aumento del tiempo de llenado capilar

Ojos levemente hundidos en sus órbitas

Mucosas pueden estar secas

10 – 12  %

Pliegue cutáneo no retorna a su posición

Marcado retardo en el tiempo de llenado capilar

Ojos claramente hundidos en sus órbitas

Mucosas secas

Probables signos de shock (taquicardia, extremidades frías, pulso rápido y leve)

12 – 15  %

Signos marcados de shock

Muerte inminente

     

Deshidratación: Para calcular la cantidad de fluidos a reponer por concepto de deshidratación (reposición de pérdidas)  aplique la siguiente fórmula:

% de deshidratación  x  Peso Paciente (kg) =  litros

Mantención: Para el cálculo de los fluidos de mantención, que deben ser suministrados diariamente, considere 40 - 60 ml/kg/día, asumiendo el valor inferior en pacientes adultos y de talla grande, y el valor superior en cachorros y animales pequeños.

Pérdidas: Idealmente, para calcular la cantidad de fluidos a reponer por concepto de pérdidas (Ej. vómitos, diarrea, micción, etc.), estos debieran ser medidos por algún sistema estandarizado. Un buen método, es cubrir el piso de la jaula con material absorbente y al momento de cambiarlo, pesarlo para  calcular, en forma aproximada el volumen de pérdidas. De no ser posible lo anterior, se puede asumir una pérdida promedio de 30 -  40 ml/kg/día.

         Resumiendo, para calcular la cantidad total de fluidos a administrar a un paciente, debemos sumar la cantidad de fluidos a reponer por concepto de deshidratación, mantención y pérdidas. Posteriormente, en forma diaria, será necesario reevaluar el grado de deshidratación clínica y pérdidas, para modificar la cantidad de fluidos a entregar.

         Cuando ya hemos calculado el volumen total de líquidos a reponer, durante el primer día de tratamiento, debemos calcular la velocidad de administración de estos fluidos en 24 horas. En el caso de un paciente en estado de shock, la velocidad de administración de fluidos puede ser tan rápida como 40 - 55 ml/kg/hora (cachorros < 10 kg)). Sin embargo,  en pacientes  más estables la velocidad de infusión debe ser menor para permitir una adecuada redistribución del líquido suministrado. En promedio,  la velocidad de administración de cristaloides ideal es 10-20 ml/kg/hora.

         Los equipos de infusión de sueros, que se comercializan generalmente, son de uso humano y tienen  dos presentaciones:

- adulto: 10 - 20 gotas equivalen a 1 ml

- pediátrico: 60 gotas equivalen a 1 ml

         En nuestro Hospital, utilizamos los equipos de infusión pediátricos en la fluidoterapia de gatos adultos y perros adultos < de 10 Kg de peso; y en forma obligatoria, en la fluidoterapia de cachorros felinos y caninos.

         Para llevar un buen control de los fluidos administrados y evitar errores de sub o sobredosificación, es necesario realizar los cálculos de los fluidos a administrar diariamente, expresando esa cantidad en:

  • ml/día
  • ml/hora
  • gotas/minuto.

 Para graficar lo anterior desarrollaremos un ejemplo:

Cachorro, Cocker 3 kg de peso, con un pliegue cutáneo de 4 segundos.

         El pliegue  cutáneo  retardado  en  4   segundos   corresponde a 8-9% de  deshidratación,  por  lo   tanto  para  calcular  el  volumen  a  reponer debemos   multiplicar   el   peso   vivo   por   este   porcentaje de deshidratación:3 kg X 0,08 = 0,24 litros ó 240 ml/día

         El volumen de mantención será:3 kg X 50 ml/kg/día = 150 ml/día

         El volumen estimado de pérdidas será:3 kg X 30 ml/kg/día = 90 ml/día

         La suma total para las primeras 24 horas de sueroterapia será:240 ml + 150 ml + 90 ml = 420 ml.     Este es el volumen total de fluidos a administrar en las primeras 24 horas del paciente

         Para calcular la velocidad de administración debemos determinar el volumen a administrar por hora. Este es un criterio médico y no numérico. Es decir en esta decisión deben considerarse factores como el peso y la edad del animal, condición física, presencia o ausencia de otras enfermedades, normalidad renal y cardíaca, urgencia de la recuperación del volumen, etc, etc.

          Si el paciente es un cachorro que puede quedar hospitalizado se puede utilizar la velocidad más baja posible: 10ml/kg/hr. Si el paciente es un cperro adulto en buena condición general, la velocidad se puede elevar a 50ml/kg/hr, y si está en shock hasta 90 ml/kg/hr.  Si solo puede recibir terapia ambulatoria, se deberá calcular la velocidad de administración en base al tiempo disponible, pero en cachorros menores a 6 meses, no es aconsejable sobrepasar una velocidad de 30ml/kg/hr.

En la administración constante y frecuente de fluidos, es ideal la utilización de bránulas  endovenosas. Si estos dispositivos son adecuadamente insertos y controlados pueden permanecer viables hasta por tres días.  Para lograr esto es conveniente revisar, al menos 3 veces al día, los vendajes y la presencia de edema subcutáneo. Extremar las medidas de asepsia al momento de colocar las bránulas y mantener la permeabilidad del catéter. Para esto último es necesario lavar la bránula 3 veces al día con una solución de heparina (1.000 UI/250 - 500 ml de suero fisiológico).

b)    Selección del fluido a administrar:

Los sueros pueden clasificarse en cristaloides y coloides. En términos generales, las soluciones cristaloides contienen electrolitos capaces de entrar a todos los compartimentos corporales (vascular, intersticial e intracelular). Las soluciones coloidales contienen sustancias de alto peso molecular que quedan restringidas al compartimento vascular; tienen influencia osmótica, lo que se traduce en entrada de agua a la red vascular, y consecuentemente, aumento de la presión y volemia.

Los coloides son los fluidos de elección, para ser administrados en shock hipotensivo, y en casos de severa hipoalbuminemia (< 1,5 g/dl). Dentro de las sustancias coloidales, las más utilizadas son: plasma (plasma congelado o plasma fresco congelado), gelatinas (Haemacell) y polisacáridos  (Dextran  40, Dextran 70, Hetastarch).

El tracto gastrointestinal es de vital importancia en la mantención del balance normal de fluidos y electrolitos corporales. Aproximadamente el  75% de los fluidos que ingresan al tracto gastrointestinal (GI) se derivan de secreciones gastrointestinales, más que de la ingesta diaria. Por lo tanto, cualquier patología del tracto digestivo que involucre la pérdida o secuestro de fluidos ricos en electrolitos, alterará rápidamente el balance corporal.                                 

Vómitos:

Las consecuencias metabólicas varían dependiendo del volumen y composición de los fluidos eliminados, y de la frecuencia de su presentación. Usualmente, vómitos leves-moderados, de corta duración no producen desbalances de ácido-base y/o electrolíticos importantes. La principal y más frecuente anormalidad, es la deshidratación debida a la pérdida de grandes volúmenes de fluidos;  y a la incapacidad de beber agua en cantidad suficiente, para suplir las necesidades de mantención.

La hipokalemia es una de las anormalidades electrolíticas más importantes frente a vómitos severos y  frecuentes, debido a que las secreciones gástricas son ricas en potasio (10-20  mEq/lt.).

Este cuadro puede verse agravado por anorexia (no ingesta de potasio), y por mecanismos renales que tienden a  revertir la deshidratación. Por ejemplo: la aldosterona, liberada en respuesta a la deplesión de volumen, actúa sobre el túbulo distal promoviendo la reabsorción de sodio (intercambiándolo  por potasio), lo que puede agravar la hipokalemia existente.

Hipocloremia ocurre secundario a vómitos, por la pérdida directa de secreciones ricas en cloro.

Hiponatremia podría producirse, en forma secundaria, a la liberación de hormona antidiurética, la cual produce un aumento en la reabsorción de agua en los ductos colectores. El reemplazo de los déficits de fluidos, por agua de bebida (libre de electrolitos) puede aumentar la hiponatremia.

Los desbalances ácido-base que se producen en forma secundaria a vómitos persistentes, pueden manifestarse como alcalosis metabólica o acidosis metabólica.

         La alcalosis metabólica se debería a la pérdida neta de ácido clorhídrico, y sería la consecuencia metabólica, teóricamente más lógica. Sin embargo, lo más frecuente de observar es acidosis metabólica,  debido a una pérdida de iones bicarbonato (contenido duodenal), deshidratación, azotemia pre-renal y  acidosis láctica  (asociada a hipoperfusión e hipoxia). 

         Para la elección de un suero a administrar, lo ideal sería medir las concentraciones séricas de potasio, sodio, cloro, pH, presión de dióxido de carbono (PCO2). En ausencia de esta información, los sueros de elección frente a vómitos profusos y frecuentes, son sueros Ringer-Lactato adicionado de cloruro de potasio y Poliiónico.

Suplementación de Potasio

                  Hipokalemia se produce  generalmente en cuadros de vómitos y diarreas profusas, insuficiencia renal crónica, polidipsia-poliuria, anorexia.

                  Hipokalemia, también puede producirse o perpetuarse en forma  iatrogénica, al infundir sueros  que no continen potasio o lo contienen en baja cantidad Ej Ringer -Lactato.

                  Normalmente un suero de reposición de potasio deberá contener 15 - 20 mEq/L. El suero Ringer- lactato sólo contiene 4 mEq/L.

                  0,75 ml de la solución de KCl al 10% equivale a 1 mEq., para ser adicionado a un litro de suero.  Por lo tanto, adicione 0,38 ml de solución de KCl al 10% en 500 ml de suero, por  cada mEq de K+ que quiera suplementar.

                  Ejemplo 1: para lograr llevar a 20 mEq/L el suero Ringer Lactato (inicialmente sólo con 4 mEq/L), agregue  6 ml (16 X 0,38) de la solución de KCl al 10% en 500 ml de suero.

                  Ejemplo 2: para suplementar con 20 mEq/L a un suero glucosado o glucosalino, agregue 7,6 ml de solución de KCl al 10% en 500 ml del suero a instilar.

Recuerde rotular el suero suplementado, para que este no sea utilizado en otros pacientes.  

Diarrea:

         En cuadros de diarrea,  el volumen fecal,  tipo de electrolitos y alteraciones ácido-base, están influenciados por la duración, severidad y mecanismos que producen la diarrea.

         La deshidratación es una de las complicaciones metabólicas más frecuentes, y puede incluso llevar a falla circulatoria, shock y muerte. Los mecanismos fisiopatológicos de la diarrea, influyen en el tipo de desbalance electrolítico. Por ejemplo, hipernatremia es más probable que se presente en cuadros de diarrea osmótica.

         La diarrea secretoria (por enterotoxinas bacterianas) se asocia a pérdidas isotónicas de volumen (sodio y potasio principalmente).

         En diarrea osmótica, además del sodio, otros solutos atrapan agua en las fecas. Una desproporcionada pérdida de agua, con relación al sodio, puede producir hipernatremia.

Las diarreas secretorias producen mayores pérdidas de fluidos y  electrolitos, comparadas con otros tipos de diarrea.

Independientemente del tipo de diarrea, la hipokalemia es el disturbio electrolítico más común; por lo tanto los fluidos de elección son Ringer Lactato suplementado con cloruro de potasio y Poliiónico. Si no se dispone de estos sueros, cualquier suero isotónico que sea suplemetado con potasio podrá ser utilizado.

         Los cachorros con gastroenteritis hemorrágica a menudo presentan severa enteropatía perdedora de proteínas, por lo que los valores de albumina sérica pueden disminuir bajo 1,5 mg/dl; evidenciándose edema. En estos casos es aconsejable el uso de soluciones coloidales que aumenten la presión oncótica Ej Haemacell 10-20 ml/kg/24 horas.

         Si el cachorro presenta anemia severa, se puede realizar transfusión sanguínea, idealmente de un individuo adulto con altos títulos de anticuerpos contra Parvovirus. La dosis es 10-20 ml/kg administrada en un periodo no superior a las 4 horas.

c)     Terapia antibiótica:

El hecho de que un cachorro presente gastroenteritis hemorrágica evidencia la ruptura de la barrera mucosa  intestinal, que puede desencadenar traslocación bacteriana, endotoxemia y sepsis. Por estas razones se administran antibióticos, idealmente por vía intravenosa, bactericidas y de espectro amplio; es decir deben eliminar principalmente bacterias aerobias gram negativas y bacterias anaerobias.

Los antibióticos comúnmente utilizados son: aminoglicósidos en combinación con beta lactámicos.

Aminoglicósidos:  gentamicina 2 mg/kg/12 – 24 hrs; amikacina: 10 mg/kg/ 8 – 12 horas.

Betalactámicos: Ampicilina: 10-20 mg/kg/8 hrs; cefazolina: 22mg/kg/8 hrs.

         Otras alternativas son: Enrofloxacino: 5mg/kg/12-24 hrs; cefalosporinas de primera generación y sulfa-trimetoprim.

d)     Terapia antiemética:

Los antieméticos más comúnmente utilizados son: metoclopramida y clorpromazina.

Metoclopramida es un proquinético que reduce los vómitos por inhibición de la zona gatillo y por estimular el vaciamiento gástrico. Este efecto proquinético previene la atonía gástrica e intestinal que frecuentemente presentan los pacientes con gastroenteritis hemorrágica. La dosis de metoclopramida recomendada es de 0,2 a 0,5 mg/kg/8-12 hrs. En cuadros con vómitos severos y frecuentes se puede administrar en infusión endovenosa constante (diluido en el suero), en dosis de 1 – 2 mg/kg/día.

Clorpromazina es un antiemético más potente que actúa a nivel del centro del vómito, zona gatillo y receptores periféricos. La dosis recomendada es 0,1 mg/kg/4 – 6 hrs vía endovenosa ó 0,2 – 0,5 mg/kg/6-8 hrs vía intramuscular. Dentro de los efectos secundarios indeseables de esta droga está hipotensión y vasodilatación sistémica; por lo tanto sólo debe administrarse en pacientes adecuadamente hidratados.

Las drogas anticolinérgicas no deben administrase en pacientes con gastroenteritis hemorrágica porque incrementan el riesgo de atonía gástrica, ileo intestinal e intususcepción. Frente a vómitos refractarios se debe evaluar  abdomen por palpación abdominal o ecografía para descartar la presencia de intususcepción.

Otro factor que estimula vómitos es la presencia de esofagitis por reflujo gastroesofágico y vómitos frecuentes. El tratamiento sintomático puede realizarse con antiácidos sistémicos del tipo ranitidina: 0,5 a 2 mg/kg/12 hrs o con suspensión de sucralfato (0,5 - 1 gr/8 hrs) vía oral.

e) Inmunoterapia

         La endotoxemia bacteriana sería un factor trascendental en desencadenar shock en perros con gastroenteritis hemorrágica. En la actualidad existe en el mercado nacional un antisuero (de origen equino) polivalente anti endotoxina LPS (SEPTI-serumÒ). A pesar que su uso aún es controversial, un estudio norteamericano obtuvo una baja considerable en la mortalidad de cachorros infectados con Parvovirus que recibieron el tratamiento con este producto en comparación con aquellos que no lo recibieron (17% contra 48% de mortalidad, respectivamente).

         La terapia con antiendotoxina sería más efectiva si se administra antes de la terapia antibiótica, debido a que la circulación de endotoxinas LPS plasmáticas circulantes pueden incrementarse en forma dramática cuando los antibióticos destruyen bacterias gram negativas.

         Este tratamiento debe realizarse intrahospitalariamente, debido al riesgo de presentación de anafilaxis. Si se requiriera una segunda administración, esta debiera administrarse hasta 5 a 7 días después de la primera administración; para así evitar este efecto anafiláctico.

En la actualidad también existen algunos trabajos experimentales aplicando factor estimulante de colonias de granulocitos (rG-CSF). Esta terapia se ha ensayado en cachorros con leucopenia secundaria a Parvovirus. La dosis recomendada es de 5 a 10 ug/kg/día vía subcutánea. Los pacientes responden generalmente con un aumento de leucocitos dentro de 24 horas post-tratamiento. Sin embargo, no existen estudios serios que muestren aumento significativo de la sobrevivencia en los pacientes tratados.

f) Nutrición:

         Cachorros con severa gastroenteritis hemorrágica pueden tener cursos prolongados de hospitalización y debieran tener algún soporte nutricional adicional para evitar catabolismo y disfunciones inmunes por balance nitrogenado negativo.

La nutrición parenteral parcial no entrega todos los nutrientes que requiere el paciente pero utilizarse como soporte nutricional por 3-4 días. Estas soluciones se administran por venas periféricas en dosis de 60 ml/kg/día (reemplazan el volumen de mantención).

Esta solución puede realizarse en base a la mezcla de 300 ml de solución de aminoácidos al 8,5% más 700 ml de suero Poliiónico. La adición de lípidos emulsionados es controversial. A pesar de ser una buena fuente de energía, se han asociado a inmunosupresión, por que alterarían la función reticuloendotelial y la fagocitosis.

La práctica más usual es ofrecer pequeñas cantidades de agua, después de 12 a 24 horas sin vómitos. Si el líquido no es vomitado, se puede dar una dieta de fácil digestión, con alto aporte de carbohidratos, bajo aporte de grasas Ej:  EN-CNM (Pro-Plan) o  Canine i/d  Hill’s Prescription Diet.

         En casos severos, con curso superior a los 4 o 5 días sin ingesta de agua o pequeñas cantidades de comida, se debe evaluar la posibilidad de colocar una sonda gástrica para alimentación. La dieta de elección será canine i/d de Hill’s (molida finamente en licuadora ).