DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ANEMIAS

C. Guillermo Couto, DVM, Dip. ACVIM

  College of Veterinary Medicine, The Ohio State University, Columbus, OH

 

La anemia es un hallazgo de laboratorio común en pequeños animales. A pesar de que fisiológicamente “anemia” puede ser definida como una disminución en la capacidad de transportar oxígeno, para el clínico “anemia” se define como una disminución del hematocrito, concentración de hemoglobina, o recuento de glóbulos rojos (gr) por debajo de los valores de referencia.

Etiología

Existen un gran número de agentes etiológicos que pueden causar anemia. Entre las drogas que pueden resultar en anemia por diferentes mecanismos se encuentran la acepromazina, el acetaminofeno, los antiarrítmicos y anticonvulsivantes, la benzocaina, las cefalosporinas y penicilinas, el cloranfenicol, los estrógenos, la butazolidina y otros antiinflamatorios no esteroideos, el azul de metileno, las sulfas potenciadas, la griseofulvina (en gatos), y los antitiroideos (en gatos). Sin embargo, cualquier droga es capaz de causar anemia en un determinado paciente.

Entre las toxinas que comúnmente causan anemia se encuentran el zinc (ingerido como cuerpo extraño metálico o iatrogénico), y los agentes oxidantes (que habitualmente causan anemia por cuerpos de Heinz).

Parásitos como los ancilostomas en cachorros y las pulgas en cachorros y gatitos pueden causar anemia hemorrágica o ferropénica. La mayoría de los hemoparásitos, como la Hemobartonella, Babesia, Ehrlichia, Cytauxzoon, y Tripanosoma también pueden ocasionar anemia (ya sea hemolítica o debido a depresión medular).

Finalmente, una gran variedad de patologías medulares y extramedulares (discutidas más abajo) también pueden resultar en anemia.

Presentación Clínica

La sintomatología clínica asociada con anemia incluye cansancio, disminución de actividad, intolerancia al ejercicio, pica, y otros signos clínicos asociados con la etiología de la anemia. En la exploración clínica los siguientes hallazgos son comunes: palidez de membranas mucosas, ictericia (en algunos pacientes con anemia hemolítica), taquicardia o taquisfigmia, soplo cardíaco sistólico, y ocasionalmente hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, o petequias y equimosis (si el paciente también tiene trombocitopenia).

Hemograma

El hemograma es extremadamente útil en el diagnóstico de anemias. En la mayoría de los pacientes es muy factible establecer la causa de la anemia después de haber efectuado una evaluación clínica y un hemograma.

De acuerdo al grado de respuesta de la médula ósea, las anemias se pueden clasificar en 2 categorías: regenerativas y no regenerativas. Las anemias regenerativas se caracterizan por tener un alto recuento de reticulocitos (o policromasia marcada), mientras que en las anemias no regenerativas, el porcentaje de reticulocitos es bajo (o no hay policromasia).

Los índices eritrocitarios también ayudan a establecer un diagnóstico. Por ejemplo, las anemias regenerativas son habitualmente macrocíticas e hipocrómicas, mientras que la mayoría de las anemias crónicas son normocícticas y normocrómicas. La presencia de microcitosis e hipocromasia son altamente sugestivos de anemia ferropénica; es importante recordar que en ciertas razas la microcitosis es común (Akitas, Sharpeis, Shiba Inus). Finalmente, la microcitosis es un hallazgo común en perros y gatos con shunts portosistémicos (aunque habitualmente no están anémicos).

La evaluación del frotis frecuentemente ayuda a determinar el mecanismo o la causa de la anemia. La Tabla 1 provee información sobre el uso del hemograma en el diagnóstico de anemias.

Anemias Regenerativas

En las anemias regenerativas, el índice de reticulocitos es de ≥2.5. Solamente 2 mecanismos pueden resultar en este tipo de anemias, hemólisis y hemorragia. Debido a que la respuesta reticulocitaria lleva entre 48 y 72 horas, las anemias hemolíticas y hemorrágicas peragudas no son regenerativas. En pacientes con anemias hemorrágicas, el hematocrito habitualmente disminuye en forma proporcional a la concentración de proteínas plasmáticas, mientras que en los pacientes con hemólisis la concentración de proteínas plasmáticas es generalmente normal (o está artificialmente elevada). Además, en los pacientes con hemólisis es frecuente encontrar hemoglobinemia (plasma rojizo), hiperbilirrubinemia (plasma amarillo), hemoglobinuria, ó bilirrubinuria. Si la anemia hemolítica es de origen inmunológico, es frecuente encontrar autoaglutinación y esferocitos en el frotis sanguíneo; obviamente, como la anemia es regenerativa, también hay policromasia. Si se sospecha una causa inmunológica de anemia hemolítica, pero es difícil confirmar el diagnóstico después de haber evaluado al paciente y el frotis, se debe hacer una prueba directa de Coombs, para detectar anticuerpos en la superficie de los eritrocitos. Debido a que estas las anemias hemorrágicas y hemolíticas son regenerativas, no es necesario evaluar la médula ósea.

El tratamiento de pacientes con anemia hemorrágica consiste en inducir hemostasia (en forma médica ó quirúrgica) y usar soluciones cristaloides o coloides; el uso de eritrocitos o sangre entera (transfusión) también puede estar indicado. En pacientes con anemia inmune hemolítica, dosis inmunosupresivas de corticoides constituyen el tratamiento de elección. Yo uso 2-4 mg/kg de prednisona, PO, SID durante la primera semana, y después disminuyo la dosis gradualmente (a 1-2 mg/kg día por medio). Si la hemólisis es severa, también uso una dosis de ciclofosfamida (Endoxan) 200-300 mg/m2 (IV ó PO); debido a que los perros con anemia inmune hemolítica tienen una alta tendencia a desarrollar eventos tromboembólicos, también uso heparina (mini dosis ->5-10 UI/kg, SQ, TID, ó dosis bajas ->75-100 UI/ kg, SQ, TID). Para la terapia de mantenimiento, además de prednisona utilizo azatioprina (Imuran), 50 mg/m2, PO, SID durante una semana y después día por medio.

Anemias No Regenerativas

Cinco mecanismos pueden resultar en anemias no regenerativas: hemorragia ó hemólisis peraguda (en las primeras 72 hs), insuficiencia renal crónica, inflamación crónica, problemas de médula ósea, y hemorragia crónica (anemia ferropénica). Debido a que estas anemias no resultan en una buena respuesta reticulocitaria, una vez que hemos descartado anemia de inflamación crónica y de insuficiencia renal crónica, es necesario evaluar la médula ósea citológicamente.

En pacientes con inflamación crónica, el tratamiento del problema primario habitualmente resulta en resolución de la anemia. En perros y gatos con anemia renal crónica, la administración de eritropoyetina recombinante (100-150 UI/kg, SQ, 2 a 3 veces por semana) frecuentemente resulta en normalización del hematocrito. Los esteroides anabólicos son de poco beneficio en estos pacientes.

En perros con anemia ferropénica (recordar que son microcíticas, hipocrómicas, con algunos reticulocitos, y trombocitosis!), el primer paso es identificar la fuente de pérdida de sangre; en la mayoría de los perros adultos, la fuente es un tumor gastrointestinal, mientras que en los cachorros, los parásitos gastrointestinales (y las pulgas) son la causa más frecuente. Una vez identificada la causa (y corregido el problema), no es necesario suplementar la dieta con hierro, ya que una dieta balanceada resulta en normalización del hematocrito en 4-6 semanas.

En pacientes con patología de médula ósea (leucemia, aplasia medular, displasia medular ó síndrome preleucémico), se debe utilizar ó quimioterapia, o tratamiento no-específico (anabólicos no esteroides).

Tabla 1: Interpretación de cambios morfológicos eritrocitarios en el perro y gato

Cambio morfológico  
Entidad clínica
Macrocitosis   Raza (Poodle); infección con virus de leucemia felina; regeneración; deficiencia de folato; diseritropoyesis
Microcitosis   Raza (Akita, SharPei, Shiba Inu); ferropénica; shunt portosistémico
Hipocromia  Ferropénica
Policromasia  Regeneración
Poikilocitosis Regeneración; ferropénica; hipoesplenismo
Esquistocitosis (fragmentos) Microangiopatía; hemangiosarcoma; CID; hipoesplenismo
Esferocitosis  Anemia inmune hemolítica
Acantocitosis Hemangiosarcoma; problemas hepáticos; hipoesplenismo
Equinocitosis Artefacto; enfermedad renal; deficiencia de piruvato kinasa
Cuerpos de Heinz Agente oxidante
Cuerpos de Howell-Jolly  Hipoesplenismo; regeneración
Autoaglutination Anemia inmune hemolítica
Metarubricitosis  Raza (Schnauzers, Dachshunds); hematopoyesis extramedular; regeneración; plomo; hemangiosarcoma
Leucopenia  Ver texto
Trombocitopenia Ver texto
Pancitopenia Problema medular; hiperesplenismo; enfermedad inmunomediada