Los diez diagnosticos mas difíciles

 

La visión de un patologo

Cuando se trata de convencer a un cliente para efectuar una biopsia quirúrgica, el argumento más poderoso es que la biopsia frecuentemente ofrece la mayor oportunidad de realizar un diagnóstico relevante para la terapia y/o el pronóstico. Es por lo tanto, un momento bastante embarazoso cuando llega el informe con resultados muy poco concluyentes. Pienso que puede ser útil dar un vistazo a las patologías que con más frecuencia resultan inconcluyentes. Como se verá, las razones varían, pero seguramente la mayoría de los patólogos estarán de acuerdo con mi selección de "los 10 diagnósticos mas difíciles en patología quirúrgica".

  1. Atopia.
    No hay lesiones histologicas diagnósticas para la dermatitis alérgica canina, ya sea alergia alimentaria o por inhalación. La lesión histológica es un muy leve edema dérmico superficial con unos pocos leucocitos mononucleares adicionales alrededor de los vasos sanguíneos dérmicos dilatados, pero este cuadro se presenta también en una gran variedad de otras enfermedades inflamatorias de la piel. Se sospecha que las lesiones de la atopia no son el resultado del problema alérgico, sino una respuesta cutánea inespecífica al prurito. A veces caemos en el diagnóstico de "compatible con atopia", si no hay otros marcadores que aponten hacia otras enfermedades, tales como la presencia de pústulas (pioderma) o grupos de eosinófilos (alergia a las pulgas). Un requerimiento particularmente frecuente es determinar si un perro tiene una enfermedad alérgica subyacente a su actual piodermia. Esto es, francamente, una tarea imposible dado que las importantes lesiones de la piodermia enmascaran fácilmente los cambios muy sutiles que podrían atribuirse a la atopia. La utilidad de las biopsias de piel en casos de sospecha de enfermedad alérgica descansa más en la posibilidad de excluir otras posibilidades, acortando la lista de diagnósticos alternativos que se tenía antes de la biopsia.
  2. Sarna sarcóptica
    Aunque parezca increíble, las lesiones histológicas asociadas con la sarna sarcóptica canina son muy poco específicas. Idealmente, hay una hiperplasia epidérmica dramática y una dermatitis eosinosinofílica perivascular sutil, difusa y uniforme. Debemos admitir que estos criterios aceptados han sido puestos en duda recientemente, ya que se han encontrado casos confirmados de Sarcoptes (con ácaros visibles hasta en los cortes histológicos) que no tenían infiltrado eosinofílico, y otros casos que parecían absolutamente clásicos que no respondían a la terapia médica. Pienso que la amarga verdad es que cualquer dermatitis hiperplásica prurítica puede ser una sarna sarcóptica, y la biopsia sea probablemente de poca ayuda para llegar a ese diagnóstico. Si no se encuentran ácaros en los raspados de piel, la posibilidad de hallarlos en una biopsia es extremadamente remota.
  3. Hemangiosarcoma esplénico
    Si bien puede ser frustante que la biopsia sea de utilidad limitada para diagnosticar las anteriores enfermedades dermatológicas, es mucho más doloroso cuando no se puede confirmar un diagnóstico de hemangiosarcoma esplénico sospechado. Este es, en la opinión de muchos patólogos, el diagnóstico más difícil y frustrante en toda la patología quirúrgica a causa del fenómeno de "la aguja en el pajar". El problema es que las células endoteliales neoplásicas frecuentemente representan sólo un pequeño porcentaje de una gran masa, la mayoría de la cual es un hematoma como resultado de la extrema fragilidad de los vasos sanguíneos neoplásicos. En algunas muestras, la suerte hace que se pueda llegar a un fácil diagnóstico en el primer corte, mientras que en otros casos múltiples cortes sólo revelan hematoma y necrosis. Si hay implantes omentales o mesentéricos en la forma de pequeños nódulos rojos, el remitir éstos junto con el bazo puede aumentar la posibilidad de un diagnóstico, dado que estos nódulos son metástasis de tumor "puro". En años anteriores, he realizado bastantes diagnósticos de hematoma esplénico. Hoy en día, hago muy pocos de esos dignósticos dado que demasiados de mis hematomas mas tarde se comprobó que hicieron metástasis.
  4. Muerte súbita
    La muerte súbita espontánea o asociada con la anestesia es particularmente emotiva y dolorosa para todas las partes involucradas, y puede ser un consuelo conocer exactamente cuál ha sido la causa. Desafortunadamente, sólo en un caso de cada diez hay lesiones microscópicas que puedan explicar la muerte. Hay varias razones para esto, pero la más lógica es que la muerte ocurre tan rápidamente que simplemento no da tiempo para que ocurran las reacciones tisulares que los patólogos reconocen como necrosis. La evidencia experimental en casos de enfermedad cardíaca isquémica, por ejemplo, demuestra claramente que el miocardio permanece histológicamente normal por lo menos seis horas después de un daño isquémico letal. En un animal que literalmente "cae muerto", puede no haber ninguna lesión histológica en la gran mayoría de los casos. Puede haber, sin embargo, cambios macroscópicos detectables en la necropsia, tales como un importante edema laríngeo, excesivo edema pulmonar, palidez miocárdica, etc. Las más frustrantes de las muertes súbitas son las asociadas con la anestesia. Excepto por aquellos pocos casos que puedan tener una enfermedad previa no detectada, es extremadamente raro encontrar una lesión que explique la muerte intra o post quirúrgica con protocolos anestésicos correctos.
  5. Uñas faltantes o desfiguradas
    Este problema enigmático pero sorprendentemente frecuente parece desafiar el diagnóstico por cualquier medio fuera del examen histológico de un dedo amputado. Aún así, la muestra necesita ser cuidadosamente procesada para obtener cortes bien orientados a través del epitelio germinal del dedo. A través de los años he tratado de obtener diagnósticos mediante biopsias menos dramáticas y desfigurantes, pero no he tenido éxito. El examen de la uña perdida es en mi opinión, una pérdida de tiempo. La escurridiza lesión es una dermatitis de interfase (necrosis monocelular, cambios hidrópicos, dispersión pigmentaria) dentro de la capa germinal del epitelio folicular, muy similar a lo que se ve en el lupus discoide, en la dermatomiositis del sheltie o con daños isquémicos de la piel. Si esto representa algún fenómeno autoinmune o un daño isquémico aún no ha sido determinado. Puede haber alguna manera de obtener una biopsia profunda que pueda capturar este epitelio, pero hasta hoy no he recibido una sola muestra.
  6. Miositis atrófica
    Por razones que no termino de entender, es tremendamente frustrante tratar de confirmar un diagnóstico miositis eosinifílica o inmunomediada en muestras obviamente atróficas de músculo temporal u otros músculos faciales. Admito que me siento como un idiota cuando, enfrentado con una historia dramática de atrofia muscular, devuelvo un diagnóstico histológico de "musculo aparentemente normal". Tengo hasta dificultad para confirmar la atrofia, lo que me sugiere que al menos parte de los cambios macroscópicos son debidos a la desaparicoión de fibras enteras, más que a una reducción en el tamaño de las fibras restantes. El infiltrado inflamatorio tiende a estar ampliamente distribuído, y se puede tener mejor suerte en confirmar el diagnóstico con múltiples biopsias pequeñas en vez de una o dos cuñas grandes.Yo sugiero que múltiples biopsias realizadas con un punch cutáneo, presionando el punch para lograr una muestra lo más profunda posible, ofrecen un método razonable para obtener estas muestras. Otra buena idea, con todas las biopsias de músculo, es no apurarse en colocarlas en el fijador. La fijación crea un tremendo artefacto de contracción. Dejando descansar las muestras unos minutos para desensibilizarlas, o estirarlas en un pedazo de cartón por unos pocos minutos antes de introducirlas en el formol, reducen mucho el artefacto y da como resultado cortes de superior calidad.
  7. Biosias de hueso
    Encuentro particularmente angustiante no ser capaz de ofrecer un diagnóstico, en un sentido o en otro, en biopsias tomadas de supuestas malignidades óseas. En muchos tumores, las células neoplásicas se hallan sólo dentro y adyacentes al centro lítico del tumor, y el compartimento proliferativo que rodea al centro está hecho de hueso reactivo nuevo y tejido fibroso. Dado que estos tumores tienden a sangrar terriblemente durante la biopsia, es común que el instrumento, o aún las biopsias en cuña, no se extiendan suficientemente dentro del tumor. Eso me deja con una visión de solamente hueso nuevo y fibroplasia perióstica, y Ud. se queda con sangre en todo el consultorio, sin diagnóstico y con un dueño insastifecho. ¡Aún peor, Ud. debe tratar de convencer al propietario de realizar una nueva cirugía! La clave del éxito es el valor. Debe ir directamente al centro lítico radiográfico del tumor, y la biopsia ideal debe contener porciones de todo desde la reacción perióstica hasta el centro lítico. En algún lugar de ese centro voy a encontrar el tumor, si es que existe. Dicho sea de paso, el mismo problema de "falta de decisión" se aplica a las biopsias nasales endoscópicas, las que también tienden a sangrar profusamente en el proceso de obtener una muestras de adecuado tamaño y profundidad.
  8. Enfermedad inflamatoria intestinal (enteritis lifocítica-plasmocítica o eosinofílica)
    Uno de los grandes mitos de nuestro tiempo es que con biopsias endoscópicas se puede diagnosticar una enfermedad inflamatoria intestinal. Tal vez un mito aún mas grande sea que la enfermedad inflamatoria intestinal es un sindrome específico que se caracteriza por demasiados leucocitos dentro de la lamina propria intestinal. Ninguno de los dos conceptos ha sido convalidado de una forma científicamente aceptable. Todo este diagnóstico se basa en la observación de que algunos perros y gatos con diarrea crónica tienen muchos leucocitos dentro de la lamina propria intestinal. La conclusión de que esas células causan de alguna manera la diarrea adolece de varios problemas serios. En principio, el rango normal de la cantidad de leucocitos dentro de la lamina propria de cualquier parte del intestino no ha sido nunca definido. Presumiblemente, hay una amplia variación individual que puede depender de la dieta, carga parasitaria, época del año, y quién sabe que otra cosa. En segundo lugar, no hay ninguna razón inherente para creer que un aumento de los linfocitos y células plasmáticas dnetro del intestino (el organo linfoide más grande del cuerpo) sea necesariamente la causa de la enfermedad. Para citar un ejemplo paralelo, cuando se ve un aumento en la actividad linfática en un ganglio, simplemente presumimos que el ganglio está respondiendo a un antígeno, y por lo tanto haciendo su trabajo fisiológico normal. ¿Porqué entonces, cuando el órgano linfoide intestinal hace lo mismo, presumimos que está enfermo? Continuamente estoy examinando una gran cantidad de biopsias endoscópicas, y continúo ofreciendo opiniones extremadamente subjetivas sobre cuándo la celularidad dentro de la lámina propria es "normal" o no. Al mismo tiempo, realizo exámenes post-mortem de perros y gatos sin sintomatología intestinal, y me sorprendo al encontrar animales con una población leucocitaria muy por encima del rango "normal", sin ninguna alteración funcional aparente. En este tema, todavía hay muchos puntos por aclarar.
  9. Cualquier enfermedad inflamatoria crónica de la piel.
    Se trata de una escena familiar: un perro o gato es derivado a Ud. para tener una segunda opinión, con una historia de tres años de enfermedad inflamatoria en la piel y que ha sido tratado con cualquier cosa posible, desde sopa de pollo hasta ajo en polvo. Ud. mira a los ojos al propietario con calma, y sabiamente aconseja realizar una biopsia de piel. En mi opinión, esto es pasarme la pelota, para que yo tenga que admitir mi ignorancia en vez de Ud. Es en verdad una situación tramposa, porque cuanto más crónica sea la enfermedad de la piel, menos específicos son los marcadores histológicos. Por un lado, Ud. no quiere hacer biopsia de todos los casos dermatológicos sin primero probar con las terapias establecidas para la enfermedad sospechada; por otro lado, tampoco desea demorar tanto que se corra el riesgo de recibir el temido informe de "piel en estado terminal". Si Ud. siente que no tiene más opción que hacer una biopsia en los casos crónicos, por lo menos protéjase no exagerando la utilidad de esa biopsia, y tome muestras de las lesiones que parezcan más activas. Como recordatorio, si es necesario hacer una biopsia de un perro que está bajo la influencia de corticoides (corticoides orales en los últimos 10 días, inyectables de acción prolongada en las últimas 6 semanas), recuerde hacérselo saber al patólogo, para que lo pueda tener en cuenta en su interpretación.
  10. Rinitis crónica mucoide o supurativa
    A pesar de no ser una enfermedad fatal, es ciertamente un problema molesto y desconcertante tanto para los propietarios como para el veterinario. La biopsia es frecuentemente el último recurso diagnóstico cuando la terapia no ha podido solucionar el problema, pero nuevamente no se debe albergar demasiadas esperanzas. Los cambios histológicos son leves y poco específicos, con una mezcla de linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos dentro de una lámina propria edematosa cubierta por un epitelio respiratorio normal. Estas lesiones no tienen ningún peso etiológico, y nadie cree que la presencia de neutrófilos prediga una patogénesis bacteriana. La biopsia puede ser útil para descartar diagnósticos alternativos como rinitis micótica, carcinoma nasal o rinitis eosinofílica (alérgica?), pero puede no ofrecer una etiología específica o alguna idea para el tratamiento.

Brian Wilcock, D.V.M., PhD.
21 Vardon Drive, Guelph, Ont. N1G 1W8
Toll Free Phone/Fax: 1-800-853-PATH
Outside Canada: 519-822-4486